FORMAT SURAT PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN

                   A. SURAT PERMOHONAN BEASISWA                                                                                   

              

                                                                                  …….………, ….......…… 2017

                                                                                  Kepada

Perihal : Permohonan Beasiswa                       Yth. BUPATI NUNUKAN

             Pemkab Nunukan TA. 2017                      C.q. Dinas Kesehatan

             (Beasiswa Stimulan Pendidikan                        Kab. Nunukan

             Kedokteran)                                                Di –

                                                                                       N u n u k a n.    

          

           Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

           Nama                                                     :                                                       

           Tempat Tgl Lahir                                    :                                                       

           Alamat Kost/Telp/HP                            :                                                       

           Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut   :                                                       

           Jurusan/Program Study                       :                                                       

           Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPS)     :                                                       

           NIM / NIRM                                           :                                                       

           Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)               :                                                       

           Nomor Telp / HP (Orang Tua)                :                                                       

           Alamat Lengkap Orang Tua                   :                                                       

                                                                                                                                 

               Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2017 Kategori Beasiswa Stimulan Pendidikan Kedokteran dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1.     Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;

2.     Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks Prestasi Sementara (IPS) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;

3.     Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;

4.     Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Nunukan yang masih berlaku;

5.     Fotocopy Kartu Keluarga (KK);

6.Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Tahun 2017;

7.     Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;

8.     Surat Pernyataan penerima beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2017 diatas materai Rp.6.000,-.

9.     Surat Perjanjian diatas materai Rp. 6.000,- yang menyatakan bersedia mengabdi di Kabupaten Nunukan setelah Pendidikan Selesai yang diketahui pejabat yang berwenang.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

……………………………………… 2017

Pemohon,

_________________________

B. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

 BEASISWA STIMULAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN

PEMKAB NUNUKAN TAHUN 2017

                                                                           

         Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

         Nama                                                      :   ......................................................

         Tempat Tgl Lahir                                     :   ......................................................

         Alamat Kost/Telp/HP                             :   ......................................................

         Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut    :   ......................................................

         Jurusan/Program Study                        :   ......................................................

         Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPS)     :   ......................................................

         NIM / NIRM                                            :   ......................................................

         Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)                :   ......................................................

         Nomor Telp / HP (Orang Tua)                 :   ......................................................

         Alamat Lengkap Orang Tua                    :   ......................................................

                                                                            ......................................................

          Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.     Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2.     Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2015;

3.     Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.

4.     Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.

5.     Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama …………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut oleh Pemerintah Kabupaten Nunukan dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.

6.     Saya tidak akan menuntut Pemerintah Daerah Kabupaten Nunukan ketika penyaluran beasiswa oleh Pemkab Nunukan ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut dan saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.

7.     Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut.

8.     Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan pendidikan tersebut yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai/melanggar salah satu atau lebih point tersebut diatas.

	……………………………………….. 2017
Mengetahui  : Rektor/Ketua/Direktur  Perguruan Tinggi	Yang Menyatakan.
	Materai Rp.6.000,-
___________________________	_______________________
Nama, Tandatangan, stempel	Nama lengkap dan Tandatangan