CONTOH FORMAT BEASISWA STIMULANT BIBIT UNGGUL

Berikut contoh surat permohonan dan surat pernyataan Beasiswa Stimulant Bibit Unggul

 A. SURAT PERMOHONAN

                                                                                                                                                                                            

                                                                                    

                                                                                       ……….………, ……… 2017

                                                                                       Kepada

Perihal :   Permohonan Beasiswa                        Yth.    BUPATI NUNUKAN

               Pemkab Nunukan TA. 2017                            C.q. Bagian Kesra

               (Beasiswa Stimulant                                              Setda Kab. Nunukan

               Bibit Unggul)                                                   Di –

                                                                                             N u n u k a n.        

       

          Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                        :     ...............................................................

Tempat Tgl Lahir                      :     ...............................................................

Univ./Akademik/Perg.Tinggi   :     ...............................................................

Jurusan/Program Study          :     ...............................................................

Nomor Telp/HP                        :     ...............................................................

Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) :     ...............................................................

Nomor Telp / HP (Orang Tua)   :     ...............................................................

Alamat Lengkap Orang Tua      :     ...............................................................

                                                       ...............................................................

          

               Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2017 Kategori Beasiswa Stimulan Bibit Unggul dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya  lampirkan :

1.  Surat Keterangan Asli / Fotocopy dari Pihak Sekolah / Universitas / Perguruan tinggi yang menerangkan yang bersangkutan diterima pada Universitas / Perguruan tinggi sebagai mahasiswa bibit unggul / jalur undangan (Tanpa melalui Seleksi UMPTN) yang telah ditandatangani dan/atau dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

2.  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku;

3.  Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;

4.Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Tahun 2017;

5.  Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;

6.  Surat Pernyataan penerima beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2017 diatas materai Rp.6.000,-

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2017

Pemohon,

_________________________

 B. SURAT PERNYATAAN

 

SURAT PERNYATAAN

 BEASISWA STIMULAN BIBIT UNGGUL

PEMKAB NUNUKAN TAHUN 2017

                                                                           

          Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

         

         Nama                                                    :     ....................................................

         Tempat Tgl Lahir                                   :     ....................................................

         Univ./Akademik/Sek.Tinggi/Institut    :     ....................................................

         Jurusan/Program Study                        :     ....................................................

         Asal Sekolah (SLTA)                               :     ....................................................

         Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)                :     ....................................................

         Alamat Orang Tua dan No. Telp / HP     :     ....................................................

          Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.     Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;

2.     Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2015;

3.     Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.

4.     Benar Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama …………………… dengan Nomor Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut oleh Pemerintah Kabupaten Nunukan dalam keadaan aktif / tidak diblokir oleh Pihak Bank.

5.     Saya tidak akan menuntut Pemerintah Daerah Kabupaten Nunukan ketika penyaluran beasiswa oleh Pemkab Nunukan ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak Bank mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut dan saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.

6.     Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut.

7.     Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan pendidikan tersebut yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai/melanggar salah satu atau lebih point tersebut diatas.

	……………………………………….. 2017
Mengetahui  : Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi	Yang Menyatakan.
	Materai Rp.6.000,-
___________________________	_______________________
Nama, Tandatangan, Stempel	Nama lengkap dan Tandatangan