Berikut contoh format surat permohonan dan surat pernyataan Beasiswa Stimulan Kategori Prestasi Non Akademik.
A. SURAT PERMOHONAN
………….………, ………..... 2017
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. BUPATI NUNUKAN
Pemkab Nunukan TA. 2017 C.q. Bagian Kesra
(Beasiswa Stimulant Prestasi Setda Kab. Nunukan
Non Akademik) Di –
N u n u k a n.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat Kost/Telp/HP :
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut :
Jurusan/Program Study :
Semester / Indeks
Prestasi (IPK/IPS) :
NIM / NIRM :
Nama Orang Tua (Ayah /
Ibu) :
Nomor Telp / HP (Orang Tua) :
Alamat Lengkap Orang Tua :
Dengan ini
mengajukan permohonan Beasiswa
Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2017 Kategori Beasiswa Stimulan Prestasi Non Akademik dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Sertifikat/Piagam Penghargaan;
2. Surat Keterangan Aktif
Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2017;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks Prestasi Sementara
(IPS) bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir asli oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2017;
4. Fotocopy Kartu
Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Tahun 2017;
5. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki prestasi non akademik;
6. Fotocopy Kartu Tanda
Penduduk Kabupaten Nunukan yang masih berlaku;
7. Fotocopy Kartu Keluarga
(KK);
8.Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Tahun 2017;
9. Fotocopy Buku Tabungan
yang masih aktif yang dilegalisir oleh Pihak Bank dan menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
10. Surat Pernyataan penerima beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2017 diatas materai
Rp.6.000,-
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
………………………………………… 2017
Pemohon,
_________________________
B. SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
BEASISWA STIMULAN PRESTASI NON AKADEMIK
PEMKAB NUNUKAN TAHUN 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................................................
Tempat
Tgl Lahir : ........................................................
Alamat
Kost/Telp/HP : ........................................................
Univ./Akademik/Perg.Tinggi/Institut : ........................................................
Jurusan/Program
Study : ........................................................
Semester
/ Indeks Prestasi (IPK/IPS) : ........................................................
NIM /
NIRM : ........................................................
Nama
Orang Tua (Ayah / Ibu) : ........................................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) : ........................................................
Alamat Lengkap Orang Tua : ........................................................
Dengan
ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1.
Bukan
berstatus sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;
2.
Tidak
sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab /
Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2017 dan tidak menerima
beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2015;
3.
Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir,
skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir
proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut.
4.
Bersedia
mengembalikan beasiswa yang
diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan
diri, meninggal dunia serta melakukan
tindak pidana.
5.
Benar
Memiliki rekening pada bank ………………………….. atas nama …………………… dengan Nomor
Rekening ………………………………. yang diperuntukan guna
menampung dana beasiswa
tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut oleh Pemerintah Kabupaten Nunukan dalam keadaan aktif / tidak diblokir
oleh Pihak Bank.
6.
Saya tidak
akan menuntut Pemerintah Daerah Kabupaten Nunukan ketika penyaluran beasiswa
oleh Pemkab Nunukan ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif /
diblokir oleh Pihak Bank mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut dan
saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya
sendiri.
7.
Biaya
Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan dipotong
langsung dari beasiswa tersebut.
8.
Telah menggunakan
dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan pendidikan
tersebut yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai/melanggar salah
satu atau lebih point tersebut diatas.
……………………………………….. 2017
|
||
Mengetahui
:
|
Yang Menyatakan.
|
|
Materai Rp.6.000,-
|
||
___________________________
|
_______________________
|
|
Nama,
Tandatangan, Stempel
|
Nama
lengkap dan Tandatangan
|
Komentar
Posting Komentar