CONTOH FORMAT BEASISWA STIMULAN PELAJAR PRESTASI NON AKADEMIK

Berikut contoh surat permohonan dan surat pernyataan Beasiswa Stimulan Pelajar Prestasi Non Akademik

    

A. SURAT PERMOHONAN

                                                                       

                                                                                      Nunukan, …………..... 2017

                                                                                       Kepada

Perihal :   Permohonan Beasiswa                          Yth. Kepala Sekolah

               Pemkab Nunukan TA.2017                           ..........................................

               (Beasiswa Pelajar Prestasi                              ..........................................

                Non Akademik)                                             Di –

                                                                                              Nunukan.    

               Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

               Nama                                        :                                                              

               Tempat Tgl Lahir                      :                                                              

               Sekolah                                    :                                                              

               Kelas / Jurusan                       :                                                              

               Semester                                   :                                                              

               Juara                                        :                                                              

               No.Kartu Pelajar                       :                                                              

               Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) :                                                              

               No. Telp / HP Orang Tua          :                                                              

               Alamat Lengkap                        :                                                              

                                                                                                                                

                     Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Pelajar Prestasi Non Akademik Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun Anggaran 2017 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1.  Fotocopy Piagam Penghargaan yang telah dilegalisir oleh instansi/SKPD/Lembaga/Organisasi terkait.

2.  Surat Keterangan asli dari Kepala Sekolah dan SKPD/Lembaga/Organisasi yang menerangkan bahwa yang bersangkutan mempunyai prestasi non akademik dan belum pernah mendapatkan bonus dari Pemerintah Kabupaten Nunukan.

3.  Fotocopy Kartu Keluarga yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

4.  Fotocopy Kartu Pelajar yang masih berlaku.

5.  Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltim) atas nama pemohon ataupun qq. Nama orang tuanya yang disertakan dengan nama anak yang bersangkutan yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.

6.  Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Tahun 2017.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

………………………………………… 2017

Pemohon,

_________________________

B. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA

PELAJAR PRESTASI NON AKADEMIK

          

           Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

         

           Nama                                        :                                                                  

           Tempat Tgl Lahir                      :                                                                  

           Sekolah                                    :                                                                  

           Kelas / Jurusan                       :                                                                  

           No.Kartu Pelajar                       :                                                                  

           Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) :                                                                  

           No. Telp / HP Orang Tua          :                                                                  

           Alamat Lengkap                        :                                                                  

                                                                                                                                

          Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.   Tidak  menerima bonus/ beasiswa non akademik dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2015 dan Tahun 2016;

2.    Telah menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses pendidikan saya.

3.    Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

	………………………………………… 2017
Mengetahui / Menyetujui : Orang Tua / Wali	Yang membuat Pernyataan,
…………………………………………	…………………………………………

Turut Mengetahui :

Kepala Sekolah ………………………..

___________________________

          NIP.